ОПТиМЕД

КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ ВОПРОСЫ ЭКСПЛУАТАЦИИ И РАЗВИТИЯ

         Автоматическая периметрия обеспечивает современный уровень диагностики глаукомы и выявляет ранние изменения поля зрения, в  т. ч. изменение уровней общей и локальной светочувствительности, дифференциального светового порога,  флуктуаций и дефектов на  любом участке поля зрения, вариации диффузной депрессии  и  пр.

        Отличие кинетической периметрии и её разновидностей (квантитативная, равноэнергетическая, хронопериметрия  и  пр.) от  статической в том, что она не позволяет установить границы и глубину выявленных изменений светочувствительности.

         Стратегия периметрического исследования в каждом конкретном случае специфична и только врач - офтальмолог может определить выбор периметрического исследования.

         Выдающийся российский офтальмолог профессор Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург)  В.В. Волков в своей работе  «Центральное поле зрения (ахроматитическая составляющая)» опубликованной в сборнике «Клиническая физиология зрения, под ред. проф. А.М. Шамшиновой – М, МБН, 2006, стр. 378», отмечает «… преимущества статической компьютерной периметрии очевидны в стандартизации условий исследования,  хорошей воспроизводимости и высокой точности получаемых данных,  наглядности документации, в т. ч. автоматической статистической обработке результатов…».

         Метод автоматических периметрических оценок стал общедоступным наряду с развитием методов визуализации глазных патологий, результаты которых необходимо сопоставлять с данными периметрии, для выявления структур поражаемых глаукомой (оценка структурных изменений).

         В отличие от ручной кинетической периметрии с активным участием входе исследования медперсонала, статический периметр работает по заданной программе в автоматическом режиме.

         В монографии «Методы исследования поля зрения» (Учебное пособие для системы последипломного образования, 2009, стр. 41) проф. Л.И. Балашевич (МНТК имени С.Н. Федорова г. Санкт-Петербург) отмечает «…важнейшей гарантией получения правильных ответов испытуемого является тщательный его инструктаж о порядке и ходе исследования, на который  не следует жалеть времени, чтобы не тратить его потом на повторное исследование. …Также полезно предварительно провести короткий демонстрационный тест, который облегчает понимание пациентом смысла исследования».

        Исследование желательно проводить в отдельном помещении, где шум и движение людей не отвлекали пациента. Большое значение имеет правильная комфортная посадка пациента у прибора, особенно пожилых людей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Пациенты преклонного возраста с церебральными нарушениями и ограниченной двигательной активностью являются проблемными кандидатами для компьютерной, особенно пороговой, периметрии.

          В монографии «Периметрия в диагностике глаукомной оптической нейропатии» (МЭОО “ГРИНЛАЙТ”, М, 2015)  профессор  Н.И. Курышева отмечает, что при проведении исследования необходимо учитывать состояние органа зрения, т.к. возможны разнообразные артефакты, которые могут быть вызваны, например, как узким зрачком, так и птозом снижающим светочувствительность в верхней гемисфере, наличием халязиона, слишком глубоким расположением глазного яблока, высокой переносицей и пр., приводящих к сужениям верхних или боковых границ поля зрения. Необходимо воздержаться от исследования пациентов с острыми глазными воспалительными заболеваниями.

        Следует учитывать также, что при наличии помутнений или рубцов роговицы или помутнении хрусталика существенно изменяется яркость и форма предъявляемого стимула и получить достоверные данные практически не представляется возможным. Также депрессия результатов исследования может быть вызвана недостаточным вниманием или отсутствием опыта исследования у пациента.

        Большое количество ложных ответов пациента и случаев потери фиксации указывает на низкую достоверность полученных результатов вследствие непонимания пациентом задачи исследования из-за недостаточного инструктажа со стороны медперсонала или низкого интеллектуального уровня пациента. В этом случае исследование следует повторить с учётом полученного опыта на более низком уровне или вовсе отказаться, как рекомендует проф. Л.И. Балашевич в указанной выше монографии, «…если пациент не в состоянии выполнить поставленную задачу».

        Ранние дефекты поля зрения, как указывается в монографии «Диагностика первичной открытоугольной глаукомы». (Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ, 2006) профессор М.Ф. Джумова, в ряде случаев не имеют чётко очерченных границ, в которых зрительные функции стабильны и имеют тенденцию снижения светочувствительности определяемой локализованным дефектом пучка нервных волокон, которая в дальнейшем становится патологической.

        Появляющиеся флуктуации являются одними из первых признаков глаукоматозной потери поля зрения, а их высокие величины и вариабельность указывают на нестабильность поля зрения и возможное прогрессирование дефектов.

        Фактором, влияющим на качество исследования, является также вариабельность данных, обусловленная как внутренними, так и внешними причинами.

        Внутренние причины возникают из-за физиологических особенностей человеческого восприятия и функциональных нарушений.

        Варьирующие изменения свидетельствуют о возможном снижении ретинальной чувствительности, которая начинается ещё до определения границы скотомы и является предвестником скотомы.

        Как указывается в методических рекомендациях по периметрии, тест в центральном поле зрения следует повторить несколько раз, а при подозрении на глаукому рекомендуется начать исследование в ЦПЗ с выступа носовой границы.

         Скотома в классическом понимании является зоной утраченного или сниженного порога зрительного восприятия светочувствительности глаза в пределах поля зрения, окружённая зоной менее сниженного или нормального поля зрения.

         Стандартную надпороговую периметрию проводят с целью выявления «зон интереса» при начальной глазной патологии и её изменений при проведении консервативного лечения.

       Как указывает проф. Н.И. Курышева, она много проще для всех групп пациентов при подозрении на локальные потери зрения, например, у пациентов с отягощённым семейным анамнезом по глаукоме, при диспансеризации населения и пр.

          Пороговая периметрия выполняется по индивидуальным показаниям для цифровой оценки глубины дефекта при мониторинге патологии.

         Первое пороговое исследование не всегда надёжно, так как у почти у трети больных глаукомой наблюдается период длительного накопления опыта и принимаемые во внимание базовые результаты исследования должны обобщаться не менее чем двумя-тремя проведёнными исследованиями не противоречащими клинической картине.

         Протоколы недостоверных обследований следует удалять из базы данных, чтобы сохранить как можно больше «правильной» информации для последующего исследования.

         Общее уменьшение чувствительности глаза может быть также вызвано любым преретинальным фильтром, катарактой или миопией.

         Вопрос о диффузной утрате светочувствительности глаза при ПОУГ в ранней стадии заболевания находится в стадии исследования.

         Отклонения более 4 дБ от нормальных возрастных уровней светочувствительности в центральном поле зрения весьма проблемны и, следовательно, статистически значимы, но в тоже время они могут соответствовать возрастной норме в периферическом поля зрения.

        В группе современных европейских периметров европейского модельного ряда «OCULUS», «GALAXY» и др., диапазон яркости стимулов установлен (0.16…318) кд/м². В указанных аналогах модельного ряда динамический диапазон составляет 35 дБ.  У модели «HUMPHREY»  –  50 дБ.

        Однако, область от 40 дБ  до  50 дБ  не является рабочей.

         Для периметра «HUMPHREY» стимулы от 40 дБ до 50 дБ выпадают из диапазона человеческого зрения и не используются.

         В моделях корпораций «INTERZEAG» и «HAAG STREIT» диапазон изменения яркости стимулов от 0.1 кд/м²  до  1000 кд/м².

         Динамический диапазон периметров ряда «OCTOPUS» – 40 дБ.

         В автоматическом статическом периметре «Периграф ПЕРИКОМ» также  использован динамический диапазон 40 дБ.

         При автоматической периметрии используется стимул (Goldman Size III), который предъявляется в экспозиции  100, 200 и 500 мсек.

         Хотя в ряде моделей возможно осуществление исследования пятью размерами стимула по Гольдману, но почти всегда используется только стимул Goldman, Size III.  

         Размер Y очень редко используется при значительной потере светочувствительности при выполнении сине-жёлтой периметрии.

        Размеры  I, II  и  IY практически не применяются.

         При пороговой периметрии определяется светочувствительность точках, расположенных  в  30°,  24° или 10°  от  точки фиксации.

         Обычно при глаукоме применяют программы 30-2 (30С) или 24-2 (20С).

          Программа 24-2 (20С)  позволяет сократить время обследования и снизить риск усталости пациента при выполнении обследования.  В ряде исследований используется программа 10-2 (10П).  Например, в случае сужения поля зрения до остаточного островка в парацентральной  зоне,  не имеет смысла применять программы 30-2 (30С)  или  24-2 (20С) и целесообразно исследовать чувствительность макулярной области по программе 10-2 (10П).

        Офтальмологическая практика показывает, что всегда бывает полезным исследование светочувствительности макулярной области.

       При фотопической подсветке фона результаты зависят от контрастности объекта и стимула и в меньшей степени от абсолютной яркости стимула.

       Из офтальмологической практики следует, что уменьшение уровня освещённости сетчатки, чем бы оно не было обусловлено, как указывает профессор В.П. Еричев в монографии «Периметрия» (Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов.– М., 2009),  вызывает усиление глаукоматозных дефектов поля зрения и облегчает их обнаружение.

      При мезопических уровнях адаптации сетчатки влияние контрастности снижается, абсолютная яркость стимула вызывает усиление глаукоматозных дефектов и становится более важным информативным фактором.

       Это можно проследить на следующем.

        Если при тестировании стимулом III (Goldman, Size III) самый тусклый стимул при фотопическом  уровне (~10 кд/м²) внешней подсветки молодой инструктированный обследуемый обнаружит на уровне 34…36 дБ,  то при мезопическом уровне внешней подсветки (~1 кд/м²) – на  уровне 37…39 дБ.

        Светочувствительность глаза на разных участках спектра не одинакова  и растёт от самых коротких длин волн и достигает максимума в области жёлто-зелёного спектра YG  (560нм),  которому соответствует наибольшее значение «видности»  («световой эффективности»).

        Для этой области спектра коэффициент “видности” равен максимальному значению равному 1  (проф. Г.Д. Бурдун  Справочник по международной системе единиц. Изд-во стандартов. 1977, стр. 167).

        Все иные уровни спектра – красный, синий или смешанный белый имеют коэффициенты  «видности»  значительно меньше 1.

        Указанный спектральный уровень YG позволяет на более ранней стадии выявить наличие глазных патологий при периметрическом исследовании.

        Аналогичный подход реализован в статическом автоматическом периметре «Периграф ПЕРИКОМ» и в ряде современных моделей периметров производителей в Европе и странах Юго-Восточной Азии.

       В связи с изложеным отмечается также следующее.

       В настоящее время установлены особые свойства глиальных «мюллеровских» клеток, которые имеют более высокий коэффициент преломления и способны направить усиленный в несколько порядков световой поток подобно тому, как это происходит в оптоволоконном кабеле. Образуются концентрированные световые колонны, которые направляются от фоторецепторов к слою нервных волокон.

       Осуществляется концентрация света. Интенсивность светового потока возрастает и превышает фоновые значения в десятки раз.

         Важнейшие спектральные составляющие света, как установлено, зелёный  и красный  глубже других проникают вглубь и вдоль глиальных клеток,  плотность и размеры которых оптимизированы в направлении светового потока, что позволяет на спектральном уровне YG на более ранней стадии оценить изменение светочувствительности органа зрения.

          Особое внимание медперсонал должен обратить на качество результатов порогового исследования.

         Если пациент не реагирует на стимул высокой надпороговой яркости, то фиксируется ложно – отрицательный ответ.

         Если пациент среагировал на стимул с яркостью заведомо ниже порога, то фиксируется ложно – положительный ответ.

         Большое количество ложных ответов, равно как и случаев потери фиксации, указывает на низкую достоверность полученных результатов.

        При пороговом исследовании пациент должен постоянно смотреть на красную фиксационную точку. Изменять направление взгляда пациента вне фиксационной точки не допускается, т.к. боковым зрением в заданном поле зрения осуществляется автоматическая оценка чувствительности локальных световых объектов. Изменение же направления взгляда пациента при исследовании автоматически регистрирует потерю фиксации взгляда. Большое количество потерь фиксации указывает на низкую достоверность результатов.

        В периметрах зарубежных производителей уровни возрастной светочувствительности меньшие возрастных значений в норме отмечаются знаком «минус» – периметры модельного ряда «CARL ZEISS (HFA)». В периметрах «INTERZEAG» и «HAAG STREIT» значения возрастной светочувствительности глаза меньшие возрастных значений в норме отмечаются знаком «плюс».

        При пороговой периметрии в большинстве случаев используется показатель MD (mean deviation) – разница между значениями светочувствительности глаза при предъявлении объектов (с учётом возраста пациента) и его нормальной светочувствительности.

         Показатели MD определяют уровень снижения чувствительности  и отражают глубину дефекта поля зрения.

         Изменения МD имеют особое значение при оценке прогрессирования глаукомы и возрастают при увеличении непрозрачности сред при диффузных и локальных поражениях, являясь мерой отличия чувствительности от нормативного возрастного уровня и изменения видимости паттерна от возраста, рефракции, прозрачности сред  и  пр.

         Графики отклонения от нормы МD определяют те точки в которых пороговые значения выходит за пределы нормы.  В каждой из них чувствительность сравнивается с данными группы пациентов аналогичного возраста и выявленная отрицательная разница указывает на снижение светочувствительности от нормы для данной возрастной категории.

         Показатели PSD указывают локальные дефекты  в  «холме зрения».

         ЗначенияPSD (pattern standart deviation)  у периметров «CARL ZEISS (HFA)» или LV у «INTERZEAG» и «HAAG STREIT» – стандартные отклонения паттерна или вариабельность дефектов.

             Значения PSD отражают нарушения поля зрения, которые, вызваны локализованными дефектами и позволяют с учётом возраста сравнивать значения в тестируемых точках между собой и характеризуют локальные отклонения

«холма зрения».

            Данные показатели отражают выраженность очаговых поражений «холма зрения».  Они могут быть нормальными при диффузных поражениях и  не под-ходят для наблюдения и контроля динамики глаукомы.

           Важно следующее:

         –  «0» дБ не соответствует равнозначной  яркости объекта в различных моделях автоматических периметрах («Humphrey», «Octopus», «Kowa» и др.)

         –  «0» дБ означает не «слепую» область, а участок, в котором чувствительность сетчатки ниже максимальной яркости тест-объекта.

           Показатели  SF (short-term fluctuation),  являющиеся в некоторых моделях зарубежных периметров дополнительными показателями внимательности пациента, в периметре «Периграф ПЕРИКОМ» не используется, т.к.  имеют место иные показатели контролирующие поведение пациента и его реакцию на предъявляемые стимулы (тест-объекты).

          Принимаем во внимание,  что показатели  SPSD (corrected pattern standart deviation), учитывающие краткосрочные колебания светочувствительности, в связи с малой значимостью, не нашли отражение  в  периметре «Периграф ПЕРИКОМ».

         При анализе результатов периметрии учитываются показатели общего отклонения  и  паттерн отклонения.

          Графические символы на бланке показывают отклонение результатов от нормы  в  каждой тестируемой точке.  Автоматически анализируется частота

данных отклонений в возрастной популяции.  Например, если показатель отклонения обозначен символом « * », то это означает,  что данное отклонение встречается в соответствующей возрастной популяции реже, чем в 0.5% случаев.

Символ « & », соответствующий  значению  2%, указывает на то, что у 98%  здоровых людей того же возраста светочувствительность будет выше, чем зарегистрированное значение.

          Если пороговая световая чувствительность хуже  чем  та,  что выявлена при нижних пределах чувствительности  5%,  2%,  1%  и  0.5%  у нормальных субъектов того же возраста, то это отмечается соответствующим символом.

     Отклонения  более  4 дБ  от возрастной нормы светочувствительности в центральном поля зрения определяют статистически значимые отклонения

в то время как они могут соответствовать нормальным значениям для периферии поля зрения.

       Проф. М.Ф. Джумова  обращает внимание на то, что при глаукоме нормального давления дефекты по мере прогрессирования заболевания становятся более локализованными и располагаются глубже и ближе к точке фиксации,  чем при  глаукоме повышенного давления.

            Рекомендуемые оценки прогрессирования глаукомы Европейского глаукомного общества по классификации Hodapp.

               Отсутствие оценок глаукомных изменений

              а) MD < 6 дБ (MD 2 дБ  ~  норма)

              б) снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 18 точках или ниже уровня 1% от нормы менее mчем в 10 точках.

              в) отсутствие в пределах центральной области  (5º от точки фиксации) точек с чувствительностью менее 15 дБ.

             Умеренные глаукомные изменения

              а) MD < 12 дБ

              б) менее чем в 37 точках светочувствительность снижена до уровня ниже 5% вероятности, или менее 20 точек  –  при р < 1% от нормы.

              в) отсутствие в центральной  5° области точек с нулевой светочувствительностью  (абсолютных скотом).

               г) только в одной половине поля зрения в центральной  5° области

снижение светочувствительности  < 15 дБ.

              Развитые глаукомные изменения

              а) MD > 12 дБ

              б) снижение светочувствительно  –  более чем в 20 точках.

              в) абсолютный дефицит  (0 дБ) в пределах  5°  от центра.

              г) в обеих половинах поля зрения в центральной  5° области чувствительность снижена < 15 дБ.

                                               ЛИТЕРАТУРА

Методические указания «Современные методы исследования поля зрения при диагностике глаукомы».  Под редакцией академика РАМН, профессора А.П. Нестерова.

 2-й МОЛГМИ имени Н.И. Пирогова. Кафедра глазных болезней  и  ЦНИЛ  «Микрохирургии глаза». М. 1975.

Методические рекомендации № 98/94 «Автоматический статический периметр

«ПЕРИКОМ»  в  клинической практике офтальмолога». Под редакцией  академика РАМН, профессора А.П. Нестерова.

 2-й МОЛГМИ имени Н.И. Пирогова. Кафедра глазных болезней  и  ЦНИЛ  «Микрохирургии глаза». М. 1998. – 28 с.

Еричев В.П.  Периметрия: Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов. – М., 2009. – 33 с.

Балашевич Л.И.  Методы исследования поля зрения. Учебное пособие. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2009. – 52 с

Джумова М.Ф.  Диагностика первичной открытоугольной глаукомы. Учеб.-метод. пособие. – Минск: БГМУ, 2006. – 22с

Курышева Н.И.  Периметрия в диагностике глаукомной  оптической нейропатии.   – М. МЭОО «Гринлайт», 2015

Бурдун Г.Д.    Справочник по международной системе единиц.   Изд-во стандартов. 1977.